L’analyse sommaire est celle qui consiste à répondre aux questions des sections 10 à 13 du rapport de déclaration d’incident ou d’accident (AH223)
Bien plus que de compléter la rédaction du rapport, l’analyse sommaire sert d’aide à se poser les bonnes questions qui permettront à trouver des pistes d’amélioration
- Quelles sont les causes possibles de l’incident/accident?
- Quelles mesures de prévention de la récurrence puis-je mettre en place?
Lorsqu’un accident comporte des conséquences pour l’usager, nous avons l’obligation de lui en faire la divulgation.
Quizz : Qu’est-ce que « divulguer »?
- Lui dire qu’il est tombé?
- Lui dire qu’on a avisé le médecin?
- Lui dire que suite à sa chute il n’est heureusement pas blessé grièvement; que nous avons réalisé que ses pantoufles étaient glissantes et qu’il ne doit plus les utiliser le temps d’en avoir de nouvelles antidérapantes?
Toute divulgation, pour être complète, doit inclure :
- Les circonstances de l’accident, sans jugement ou accusation;
- Les conséquences immédiates et les éléments à surveiller;
- Ce qui sera fait pour prévenir la récurrence;
La divulgation doit être notée au dossier par celui qui la fait.
ATTENTION, LES 3 ÉLÉMENTS DOIVENT ÊTRE MENTIONNÉS DANS VOTRE NOTE AU DOSSIER
Depuis avril 2017, vous pouvez vous référer à la procédure PRO-014 et au règlement REG-010 sur la divulgation au CEMTL. C’est votre référence première.
Des questions? N’hésitez pas à interpeller un membre de l’équipe de gestion des risques : nous sommes là pour vous appuyer!
Réponse du Quizz : 3
Fiche POR - Divulgation

Le CIUSSS-EMTL a adopté sa procédure PRO-014 et son règlement REG-010 en matière de mesures de soutien à offrir à l’usager et aux proches à la suite d’un accident. Nous vous invitons à en prendre connaissance. Globalement, il s’agit de mettre à la disposition de l’usager (et de ses proches, le cas échéant) des mesures de soutien pertinentes à ses besoins qui permettent de contrer ou atténuer les conséquences de l’accident.
De plus, lorsque les conséquences d’un accident affectent directement les membres de l’équipe, le gestionnaire responsable doit proposer les mesures de soutien susceptibles de leur venir en aide et les diriger, le cas échéant, vers les ressources appropriées (ex. programme d’aide aux employés).
Voici une liste non-limitative d’exemples de mesures de soutien. Rappelons que les consignes d’application se retrouvent dans la procédure

OUTIL DE VISUALISATION DES STATISTIQUES SUR LES INCIDENTS /ACCIDENTS
Cet outil nous permet de mieux vous accompagner et vous soutenir dans vos prises de décisions à l’aide des données du registre local des incidents/accidents. Nous pourrons ainsi travailler ensemble afin d’offrir les soins de santé les plus sécuritaires possible.
Techniquement, vous serez en mesure de :
- Suivre un court tutoriel d’information sur la manipulation facile de l’outil et des tableaux croisés dynamiques;
- Accéder à la base de données contenant l’ensemble des déclarations AH-223 du CIUSSS, depuis le 1er avril 2014;
- Générer et manipuler 9 différents rapports préformatés et les enregistrer en PDF et/ou les imprimer;
- Faire les sélections qui vous concernent et sauvegarder vos préférences (par ex. choix des installations, milieux de services, années, périodes, types d’évènement, etc.);
- Générer, en un seul clic, la liste des AH-223 qui correspondent à n’importe quelle donnée affichée dans l’un des tableaux des rapports.
Ce qui vous permettra de :
- Faire le suivi des analyses sommaires à compléter.
- Visualiser le volume périodique d’événements et le comparer aux années antérieures.
- Identifier les zones de vulnérabilité quant à la prestation sécuritaire des soins afin d’agir de façon proactive pour éviter la récurrence.
- Comparer d’autres secteurs, installations et missions.
- Interpréter et analyser les données en fonction de l’âge et du sexe de l’usager, du type et de la gravité de l’événement.
- Identifier les événements à récurrence élevée afin d’implanter des mesures d’atténuation avec le soutien de votre équipe.
- Obtenir des données de mesures essentielles dans le cadre de la démarche d’agrément. (taux de chûtes, erreurs de médicaments, indentification, etc.)
- Avoir un portrait général des déclarations d’incidents / accidents pour l’ensemble du CIUSSS.
Où trouver le fichier ?
- Rendez-vous sur l’intranet dans la section "zones sécurisées des cadres"
- Cliquer sur l’onglet, gestion des risques
- Télécharger le fichier, puis enregistrer-le à l’endroit désiré sur votre ordinateur.
- N’oubliez pas de sauvegarder vos modifications avant de quitter.
- Une nouvelle version, mise à jour, sera déposée à cet endroit périodiquement
Formation
- Formation sur l'analyse sommaire, rapport et la divulgation initiale
- Formation sur la divulgation subséquente
Analyse sommaire
- Guide sur l'analyse sommaire du SISSS
- Grille de gravité générale
- Sondage sur l'expérience vécu par l'équipe d'analyse
- Canevas d'analyse par chronologie
Analyse approfondies & événements sentinelles
- Outil d'aide à la rédaction de recommandations SMART
- Outil d'aide à la rédaction de plan d'action SMART
Divulgation
- Liste des mesures de soutiens
- Sondage sur l'expérience vécu par la famille ou l'usager
- Arbre décisionnel pour divulgation