Plan thérapeutique infirmier (PTI)

Le PTI dresse le profil clinique évolutif des problèmes et des besoins prioritaires du client. Il est déterminé et ajusté par l'infirmière à partir de son évaluation clinique et consigné au dossier du client. Il fait également état des directives infirmières données en vue d'assurer le suivi clinique du client et qui porte notamment sur la surveillance clinique, les soins et les traitements. Couvrant le continuum de soins et de services, le PTI peut englober un ou plusieurs épisodes de soins.

Le PTI permet de rendre facilement accessible les décisions cliniques prises par l'infirmière à partir de son évaluation et qui sont cruciales pour le suivi clinique du client. Compte tenu de son caractère essentiel pour la protection du public, le Conseil d'administration de l'OIIQ a adopté la norme suivante, dont l'application est obligatoire depuis le 1er avril 2009:

L'infirmière consigne au dossier de chaque client, dans un outil de documentation distinct, le plan thérapeutique infirmier qu'elle détermine ainsi que les ajustements qu'elle y apporte selon l'évolution clinique du client et l'efficacité des soins et des traitements qu'il reçoit.

Tous les membres de l'OIIQ, qu'ils exercent en pratique clinique, en formation, en gestion ou en recherche, doivent connaître la norme de documentation du PTI et l'appliquer, le cas échéant.

Le PTI est une norme de documentation obligatoire pour toutes les infirmières dans le cadre de leur pratique. Cette nouvelle norme découle de l'application de la Loi 90 et est obligatoire depuis le 1er avril 2009.

Tous les professionnels de la santé qui ont accès au dossier médical du résident/usager. Seule l'infirmière peut y apporter des modifications.

L'infirmière et l'infirmière auxiliaire dans le cadre de leur travail. Le PTI est un document de travail pour ces deux professionnels de la santé. Le médecin, pour avoir des informations sur son client (mais la majorité du temps, il pose directement les questions à l'infirmière).

Les problèmes ou besoins prioritaires du résident/usager pour lesquels l'infirmière doit prévoir des directives infirmières. Ce ne sont pas des activités ponctuelles, par exemple prise de sang ou lavage d'oreille, mais bien des problèmes ou besoins qui nécessitent un suivi infirmier.

La fréquence des modifications à apporter au PTI varie en fonction de l'évolution de l'état de santé du résident/usager. Du moment qu'il y a des changements dans ses soins, son état de santé ou que les directives ne concordent plus avec les interventions qui doivent être faites pour le résident/usager, des ajustements au PTI doivent être apportés.

Vous n'avez pas à inscrire dans cette colonne les infirmières et les infirmières auxiliaires: la raison est que le PTI est un document de travail pour celles-ci, donc ont n'a pas besoin de les spécifier.

Concernant les ASSS et les PAB, vous ne devez pas les inscrire dans cette colonne car ce ne sont pas des professionnels de la santé (ce sont des non-professionnels). 

L'OIIQ mentionne qu'il est souhaitable d'inscrire les problèmes ou besoins prioritaires dans l'ordre, cependant faire une simple liste est aussi valable.

• Écrire plus petit
• Poursuivre à la ligne suivante
• Poursuivre au verso
• Poursuivre sur une nouvelle feuille de PTI si le recto et le verso sont remplis

La case «initiales» sert uniquement pour y inscrire les initiales de l'infirmière qui fait le PTI.

Certainement. En fait, apposer ses initiales à chaque entrée constitue le minimum requis et les infirmières des milieux où l'implantation du PTI est amorcée préfèrent généralement apposer leurs initiales à chaque problème ou besoin prioritaire ainsi qu'à chaque directive infirmière.

Toutefois, inscrire les initiales à la fin de la liste des problèmes ou des besoins prioritaires et à la fin de la liste des directives infirmières est tout aussi valable.

L'important est de ne pas oublier d'apposer ses initiales. C'est l'équivalent de votre signature à la fin des notes d'évolution.

Lorsque l'infirmière décide d'appliquer une ordonnance médicale individuelle ou collective, elle l'indique dans le PTI dans la mesure où cette indication est cruciale pour le suivi clinique du client. Par conséquent, elle n'inscrirait pas nécessairement dans le PTI une décision ponctuelle à cet effet, par exemple l'administration d'un anti-émétique, décision qu'elle inscrirait toutefois dans ses notes d'évolution.

Oui, dans la mesure où cette décision est cruciale pour le suivi clinique du client, notamment lorsque l'équipe des soins infirmiers comprend des infirmières auxiliaires et que l'infirmière a déterminé la pertinence d'appliquer l'ordonnance collective et de spécifier des conditions de réalisation, le cas échéant. Si l'intervention est ponctuelle et immédiate, elle doit être documentée dans les notes d'évolution narratives, mais elle n'a pas besoin d'être inscrite au PTI.

L'administration d'un médicament PRN fait l'objet d'une directive infirmière lorsque la situation du client le requiert, par exemple lorsqu'une évaluation de l'infirmière est requise au préalable ou lorsque l'administration de ce médicament est associée à une stratégie d'intervention déterminée par l'infirmière.

Lorsqu'une directive infirmière n'est pas appliquée, il faut justifier sa non-application dans les notes d'évolution narratives. Si l'omission d'appliquer une directive infirmière n'est pas justifiée et qu'elle entraîne ou aurait pu entraîner des préjudices pour le client, il faut alors remplir un rapport d'accident-incident, comme on le ferait pour toute autre activité professionnelle.

Aucune limite n'a été émise par l'OIIQ concernant le nombre de numéros pour les problèmes ou besoins prioritaires et pour les directives infirmières. L'important est que les numéros des problèmes ou des besoins prioritaires concordent avec les directives associées.

Non, dans ce cas, il ne s'agit pas d'un suivi infirmier, mais de l'exécution d'une ordonnance médicale. Tant que l'intervention de l'infirmière se limite à l'administration de ce produit, il n'y a pas lieu de déterminer un PTI. Par contre, si l'infirmière constate un problème tel qu'un manque de connaissance du client relativement à l'alimentation ou, encore, le refus de ce dernier d'alterner les sites d'injection et que l'infirmière décide de faire un suivi clinique, elle doit alors déterminer un PTI.

Selon l'OIIQ, la vaccination est considérée comme une intervention ponctuelle pour laquelle il n'y a pas de suivi à faire.

Donc, s'il n'y a pas de suivi, il n'y a pas de PTI.

Selon l'OIIQ, la visite postnatale est considérée comme une intervention ponctuelle auprès de la nouvelle maman. Dans cette condition, il n'y aurait pas de PTI à faire.

Toutefois, si un suivi devenait nécessaire par l'infirmière, elle doit faire un PTI en conséquence.

Selon l'OIIQ, la majorité des interventions en milieu scolaire est ponctuelle. Donc, il n'y a pas de PTI à faire.

Par contre, si l'infirmière doit effectuer des suivis réguliers auprès d'un élève, elle doit faire un PTI.

Si l'infirmière rencontre un élève une fois par mois seulement, la rencontre est considérée comme une intervention ponctuelle à chaque fois et les informations de ces rencontres seront inscrites dans les notes d'évolution de l'infirmière.

Oui, c'est possible de le faire en indiquant, pour chaque problème ou besoin réinscrit, la date du constat et en mettant un tiret au lieu des initiales pour signifier qu'il s'agit d'un constat antérieur, car on ne peut pas retranscrire la signature d'une autre personne (ou ses initiales) ce n'est pas légal. Il en est de même pour la directive infirmière. Cette retranscription ne constitue ni une synthèse ni une mise à jour du PTI, mais elle permet plus facilement le suivi en cours.  

Commencer par inscrire les directives que vous devez faire pour votre résident/usager.

Vous poser la question suivante: «Pour quelle raison je fais cette directive pour mon résident/usager?»

Cela vous donnera votre problème ou besoin prioritaire.

Un diagnostic médical (établi par le médecin) est inscrit dans le PTI seulement lorsque l'infirmière constate, à partir de son évaluation clinique, qu'il s'agit d'un problème prioritaire requérant un suivi clinique ou ayant une incidence sur le suivi clinique du client. Il ne serait pas pertinent d'inscrire systématiquement le diagnostic, qu'il s'agisse d'un diagnostic différentiel provisoire ou d'une série de diagnostics correspondant à des pathologies multiples qui n'ont pas toutes une incidence sur le suivi clinique du client.

En principe, les milieux cliniques doivent prendre les mesures nécessaires pour donner accès aux dossiers des clients ambulatoires ou soignés à domicile.

Si un dossier temporaire est créé comme par exemple en clinique externe ou en santé scolaire, une note doit l'indiquer dans le dossier permanent du client et le contenu du dossier temporaire doit être versé au dossier permanent du client au terme du suivi en clinique externe ou à l'école. De même, lorsque l'infirmière apporte des éléments du dossier au domicile du client, elle doit l'indiquer dans le dossier permanent, par un onglet par exemple.

Règle générale, le PTI doit demeurer dans le dossier du client.

Une note d'évolution de l'infirmière doit être inscrite pour toute cessation, toute réalisation, toute résolution, toute satisfaction ou toute modification apportée au PTI.

Du moment que vous inscrivez de nouvelles données au PTI d'un résident/usager, une trace expliquant la raison de ces nouvelles données doit se retrouver dans les notes d'évolution de l'infirmière.

L'infirmière en santé scolaire n'a pas à déterminer un PTI pour tous les enfants qui présentent un problème de santé, mais seulement pour ceux qui requièrent un suivi clinique en milieu scolaire. Rappelons que le suivi clinique est un ensemble d'interventions déterminées et adaptées au besoin par l'infirmière dans le but de surveiller la condition physique et mentale d'un client, de lui donner les soins et les traitements requis par son état de santé et d'en évaluer les résultats. Par conséquent, le suivi clinique implique une évaluation en cours d'évolution.

Par exemple, dans le cas d'une jeune fille de 17 ans qui consulte pour la quatrième fois en six mois en vue d'obtenir la pilule du lendemain, si l'infirmière en milieu scolaire décide d'amorcer un suivi clinique pour intervenir sur ses comportements à risque, elle doit déterminer un plan thérapeutique infirmier. Aussi, dans certains milieux scolaires qui accueillent des enfants présentant une déficience physique ou intellectuelle, il peut arriver que l'infirmière discerne un problème ou un besoin prioritaire qui requiert un suivi clinique particulier et qu'elle consigne dans le PTI des directives à l'intention des infirmières auxiliaires et des non-professionnels qui interviennent auprès d'eux. Dans ces cas, le problème ou le besoin prioritaire et les directives infirmières inscrits au PTI découlent de l'évaluation de l'infirmière. Il en est de même pour tout ajustement du PTI.

Par contre, dans le cas d'un jeune qui souffre d'une allergie alimentaire pour laquelle il y a une prescription d'Epipen, l'infirmière s'assurera que les intervenants concernés possèdent les compétences nécessaires pour intervenir au besoin. Toutefois, il ne s'agit pas d'un suivi clinique mais plutôt de rendre le milieu sécuritaire pour faire face à une situation d'urgence.

Aussi, chaque fois que l'infirmière en milieu scolaire réalise une intervention ponctuelle pour un problème qui ne requiert pas de suivi, qu'il s'agisse de soigner une coupure mineure chez un enfant qui vient de faire une chute ou de procéder à la vaccination dans le cadre d'une campagne, il n'y a pas lieu de déterminer un PTI, à moins qu'un suivi ne soit requis en raison d'un risque ou d'une réaction particulière.

En somme, comme pour toutes les clientèles ambulatoires ou à domicile, la question que doit se poser l'infirmière en santé scolaire pour décider s'il y a lieu de déterminer un PTI ou non est la suivante: «Le jeune requiert-il un suivi clinique?»

De nombreux clients sont suivis dans la communauté par un gestionnaire de cas faisant partie d'une équipe multidisciplinaire pouvant comprendre des professionnels et des non-professionnels, tant que l'établissement de santé que d'organismes communautaires. Ensemble, ils élaborent le plan d'intervention interdisciplinaire.

Si le client ne requiert pas de suivi infirmier, il n'y a pas lieu de déterminer un PTI. Dans le cas où un problème de santé requiert un suivi infirmier, le gestionnaire de cas doit consulter l'infirmière. Celle-ci évalue alors la condition physique et mentale du client et selon ses besoins, réalise une intervention ponctuelle ou amorce un suivi clinique. Dès qu'elle commence un suivi clinique, l'infirmière détermine un PTI.

Dans le PTI, l'infirmière indique dans la partie «Constats de l'évaluation», quels problèmes et besoins prioritaires font l'objet d'un suivi infirmier, et elle inscrit les directives qu'elle donne pour assurer le suivi clinique du client, qu'il s'agisse d'une directive dont elle se réserve l'application ou d'une directive à l'intention de l'équipe. Le directives ont un caractère prescriptif pour l'équipe de soins infirmiers et lorsqu'elle participe à l'élaboration du plan d'intervention interdisciplinaire, l'infirmière doit s'assurer que les directives infirmières y sont intégrées et que les interventions et les modalités retenues en tiennent compte, en faisant des recommandations à cet effet, s'il y a lieu.

Ainsi, l'infirmière est responsable du suivi infirmier et collabore au suivi interdisciplinaire.

Outils cliniques (ex.: protocoles, plan standardisé de soins et de traitements infirmiers)

Si l'infirmière décide d'appliquer un protocole ou un plan standardisé de soins et de traitements infirmiers et si cette application est particulière au client (ex.: protocole d'hypotension orthostatique en post-partum), elle l'indique dans le PTI et en précise les conditions de réalisation, s'il y a lieu.

Si la surveillance clinique est prédéterminée dans un protocole pour la prescription d'un médicament, ce protocole n'a pas besoin d'être noté dans le PTI, à moins d'une application particulière pour le client concerné, ce qui nécessite alors l'inscription d'une directive infirmière particulière au PTI.

Outils cliniques qui servent à documenter les soins

Si l'outil clinique utilisé dans le cadre du suivi comprend des notes d'évolution, il doit être indiqué dans le PTI et consigné de façon permanente au dossier du client.

Non, elle constitue une façon d'organiser les notes d'évolution narratives de l'infirmière, mais elle ne permet pas d'accéder facilement à l'ensemble des décisions cruciales liées au suivi clinique du client.

Non, car le PTI s'applique tant et aussi longtemps qu'il n'est pas ajusté en raison de l'évolution de la situation de santé du client ou de l'efficacité des soins et traitements.

La documentation au dossier est d'abord et avant tout une question de pertinence. Donc, dès qu'une complication se manifeste, qu'un évènement survient, telle une chute ou une hospitalisation, une évaluation doit être effectuée et documentée. Le PTI indique le suivi déterminé par l'infirmière. À cet effet, il pourrait contenir une directive indiquant la date de réévaluation d'un problème donné.

Si le plan d'intervention et la note d'évolution de l'infirmière sont bien documentés et consignés de façon permanente au dossier du client, l'information qui sera inscrite dans le PTI sera alors minimale et servira à laisser la trace du suivi clinique effectué pour les problèmes et les besoins prioritaires. Il y aura probablement duplication, mais celle-ci sera réduite. L'informatisation pourra aider en ce sens.

En principe, les milieux cliniques doivent prendre les mesures nécessaires pour donner accès aux dossiers des clients ambulatoires ou soignés à domicile. Des travaux sont d'ailleurs en cours dans plusieurs CSSS à cet effet pour assurer cet accès intra-établissement. Si un dossier temporaire est créé, en clinique externe ou en santé scolaire par exemple, une note doit l'indiquer dans le dossier permanent du client et le contenu du dossier temporaire doit être versé au dossier permanent du client au terme du suivi en clinique externe ou à l'école. De même, lorsque l'infirmière apporte des éléments du dossier au domicile du client, elle doit l'indiquer dans le dossier permanent, par un onglet par exemple.

Dans les cas où un suivi clinique est effectué par des infirmières en pratique autonome ou appartenant à un organisme externe mandaté par l'établissement ou le client, le suivi du client doit être consigné dans un dossier établi à son nom qui doit être conservé conformément au Règlement sur les effets, les cabinets de consultation et autres bureaux des membres de l'Ordre des infirmières et infirmiers du Québec (R.Q., c. I-8, r 7.01). Tout lien avec le suivi clinique en cours dans l'établissement de santé doit être indiqué au PTI dans le dossier de l'établissement, ne serait-ce que l'indication, dans les constats de l'évaluation, du professionnel ou du service concerné par le problème ou le besoin prioritaire.