Formulaires
CIUSSS
Certificat de déclaration vol, perte, bris ou contamination
Feuille de commande CHSLD - Benzodiazépines et autres substances ciblées
Feuille de commande CHSLD - Narcotiques et drogues contrôlées - Avril 2022
Feuille d'enregistrement des médicaments contrôlées PDF
Formulaire de demande de médicament (NMP)
Formulaire d'évaluation pour l'ajout ou le retrait d'un médicament au formulaire CIUSSS
Formulaire de déclaration d'un effet indésirable (Santé Canada)
Médicaments opioïdes - Fiche de renseignements pour les patients
Relevé de températures réfrigérateur
Requête pour le service de la médication lors d'un congé temporaire ou d'un transfert
Suivi de la prise en charge de la constipation chronique selon OIP-CEMTL-00275 (approche B)
HMR
Déclaration d'effets indésirables sévères ou inattendus ou allergies médicamenteuses
Demande de médicaments au commun
Demande d’utilisation d’un médicament du programme d’accès spécial (P.A.S.)
Service de la médication lors congé temporaire ou transfert vers CH/CHSLD/CENTRE
Narcotiques et drogues contrôlées_Feuille de vérification quotidienne PDF
IUSMM
Suivi de la Clozapine au départ de l'IUSMM - formulaire
PDI
Chariot d'urgence - Commande - CHSLD
Chariot d'urgence - Commande - CLSC de-l'Est-de-Montréal, RDP
Chariot d'urgence - Commande - CLSC Mercier-Est
Commun - Commande de médicaments - Annexe 3
Commun - Commande de médicaments - CLSC - Liste
Commun - Commande de médicaments - B.V. Rousselot
Dosette - Feuille - Annexe 9
Échantillons en circulation - Déclaration - Annexe 25
FADM - Identification des utilisateurs d'unité de soins - Annexe 28
Médicaments - Nouvelle présentation - Annexe 14
Médicaments - Demande pour CLSC - Annexe 5
Médicaments - Journées d'envoi des bons de commande - Annexe 21
Médicaments manquants - Commande - Annexe 2
Médicaments manquants - Commande - Traitement immédiat - Annexe 8
Médicaments - modification au formulaire - Liste - Annexe 26
MSTP - Meilleur schéma thérapeutique possible - Annexe 13
Narcotiques, drogues contrôlées et substances ciblées - Commande -Annexe 4
Narcotiques, drogues contrôlées et substances ciblées - Identification - Annexe 18
Narcotiques, drogues contrôlées et substances ciblées - Liste - Annexe 15
Narcotiques, drogues contrôlées et substances ciblées - Registre - CHSLD - Annexe 7
Narcotiques, drogues contrôlées et substances ciblées - Registre CLSC - Annexe 7
Pharmacie - Dépannage - Aide-mémoire - Annexe 22
Pharmacie - Dépannage - Commande - Annexe 11
Pharmacie - Dépannage - Décompte - Annexe 10
Pharmacie - Dépannage - Liste PDI - Annexe 17
Pharmacie- Dépannage - Liste B.V. Rousselet - Annexe 17
Profil pharmacologique - Analyse et réévaluation - Annexe 12
Profil pharmacologique - Annexe 20
LT
Administration - Feuille - PH-004
BCM - Bilan comparatif des médicaments - Formulaire de consentement
BCM - Bilan comparatif des médicaments - Ordonnances médicales
Commun en prn - Formulaire CSSS-LT - Commande - PH-002 - Révisé
Contrôle du sceau de l'armoire à narcotique - Annexe 4
Demande de renouvellement de médicament - Réquisition - PH-003
Distribution de médication - Annexe 9 - SIMLT
Drogues contrôlées - Commande - Annexe 5
Drogues contrôlées - Formulaire de décompte - Annexe 2
Inscription trousse de médicaments - Formulaire - Annexe 8
Narcotiques - Commande - Annexe 5
Narcotiques, drogues contrôlées - "EXEMPLE" de formulaire de décompte - Annexe 6
Narcotiques - Formulaire de décompte - Annexe 2
Narcotiques - Identification des responsables - Annexe 3
Profil pharmacologique - Renouvellement périodique - PH-005
SLSM
Admission - Information du résident - Formulaire
Commun - Commande de médicaments - CHSLD Polonais
Commun - Commande de médicaments - CHSLD J.-F. Perrault
Commun - Commande de médicaments - CHSLD Saint-Michel
Déclaration - Manifestations cliniques post-vaccination - Formulaire
Dépannage - Enregistrement des médicaments utilisés - Formulaire
FADM - CHSLD Joseph-François-Perrault
Justification d'utilisation -Prolia - Formulaire
Médicaments manquants - Commande
Narcotiques et substances ciblées - Commande - CH Quatre-Saisons
Narcotiques et substances ciblées - Commande - JFP
Narcotiques et substances ciblées - Formulaire de transfert - Confirmation
Narcotiques et substances ciblées - Liste de réserves centrales - 2017